DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Sekolah SKH IDAMAN HATI
Jl Prabu siliwangi, RT 03/01 Kp Gembor, Kel. Gembor, Kec. Periuk Kota Tangerang 15133
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Karissa Syakira Putri
Perempuan
Tangerang
2013-11-24
3136304404
Islam
Kp. Uwung Girang RT 01/11 Kel. Uwung Jaya, Kec. Cibodas, Kota Tangerang, Prov. Banten
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Endang Iskandar
Sukarsih
Kp. Uwung Girang RT 01/11 Kel. Uwung Jaya, Kec. Cibodas, Kota Tangerang, Prov. Banten
Kp. Uwung Girang RT 01/11 Kel. Uwung Jaya, Kec. Cibodas, Kota Tangerang, Prov. Banten
Guru
Guru
Kepala Sekolah
